Auftragsannahme für Krankenfahrten

    Datum / Uhrzeit des Anrufs:

    Vorname / Name:

    Adresse:

    PLZ:

    Abholzeit:

    Telefon:

    E-Mail:

    Fahrziel:

    Krankenkasse:

    Genehmigung vorhanden:
    Ist beim Krankentransportschein unter 1a-1c ein Kreuz benötigen Sie keine Genehmigung der Krankenkasse.

    Eigenanteil:
    Sollten Sie eine Befreiungskarte von Ihrer Krankenkasse haben müssen Sie keinen Eigenanteil bezahlen.

    Zeitraum der Serienverordnung:

    Sonstiges:
    Sind Sie mobil oder benötigen Sie Hilfe beim Ein-und Aussteigen
    (Rollator, faltbarer Rollstuhl), Begleitperson